FORMULARZ REJESTRACJI DO SZCZEPIENIA PRZECIWKO COVID-19



Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól



Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Numer telefonu:


Czy jest Pan(i) pacjentem naszej przychodni?


TAK NIE


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z realizacją zgłoszenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem /am poinformowany /a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest: Fundacja "Nasze Zdrowie" Specjalistyczny Zakład Medyczny Fundacji "Nasze Zdrowie" NZOZ, ul. Walczaka 23E, 66-400 Gorzów Wlkp., woj. lubuskie, Polska


TAK NIE








Strona Główna        Aktualności         O nas        Galeria         Dojazd        Ogłoszenia         Kontakt

pakietyinternetowe.pl
Profesjonalne Strony Internetowe